Dysfagie

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Dysfagie houdt moeilijkheden bij slikken in. Deze toestand komt voor uit een belemmerd transport van vloeistoffen, vaste stoffen of beide, vanuit de farynx naar de maag. Dysfagie moet niet worden verward met een globusgevoel, een gevoel van een gezwel in de keel, dat niets te maken heeft met slikken en dat voorkomt zonder belemmerd transport. Dysfagie kan leiden tot tracheale aspiratie van ingenomen materiaal, orale secreties of beide. Aspiratie kan leiden tot pneumonie. Recidiverende aspiratie kan uiteindelijk leiden tot chronische longaandoeningen. Langdurige dysfagie leidt vaak tot een ontoereikende voeding en gewichtsverlies.

 

Oorzaken

Dysfagie is geclassificeerd als oropharyngeaal of oesophageaal, afhankelijk van waar het zich voordoet.

• Orofaryngeale dysfagie: Orofaryngeale dysfagie is het moeilijk legen van materiaal uit de orofarynx in de slokdarm. Het resulteert in een proximale abnormale functie van de slokdarm. Patiënten klagen over moeilijkheden met slikken, nasale regurgitatie en tracheale aspiratie gevolgd door hoesten. Meestal komt orofaryngeale dysfagie voor bij patiënten met neurologische toestanden of spierziekten, die van invloed zijn op de skeletspieren (zie tabel 1).
  
  

  Tabel 1   Oorzaken van orofaryngeale dysfagia
  Mechanismen	Voorbeelden
  Neurologisch	CVA Parkinson's disease Multiple sclerose Motor neuron afwijkinegn (amyotrophic lateral sclerose (ALS), progressieve bulbaire palsy, pseudobulbaire palsy) Bulbaire poliomyelitis
  Musculair	Myasthenia gravis Dermatomyositis Musculaire dystrofie Cricofaryngeale incoördination

  
  
  
• Oesofageale dysfagie: Esophageale dysfagie is het moeilijk passeren van voedsel door de slokdarm. Het is het resultaat van een beweeglijkheidsstoornis of een mechanische obstructie (zie tabel 2).
  
  

  Tabel 2   Oorzaken van oesofageale dysphagia
  Mechanismen	Voorbeelden
  Motilieitsstoornissen	Achalasie Diffuse oesofageale spasme Systemische sclerose Eosinofiele oesofagitis
  Mechanische obstructie	Peptische strictuur Oesofageale kanker Lower oesofageale strictuur Extrinsieke compressie (vergroot linker atrium, aorta aneurysma, aberrante a. subclavia [=dysphagia lusoria], substernale thyroid, cervicale botexostose mdiastinumtumor) Etsende ingestie

 

Diagnose

Anamnese

De geschiedenis van de aanwezige ziekte begint met de duur van de symptomen en de acuiteit van het beginstadium. Patiënten moeten beschrijven welke stoffen problemen veroorzaken en waar zij denken dat de storing zich bevindt. Stel specifieke vragen die antwoord geven op welke soort stoffen problemen geven vast, vloeistoffen of beide. Ook of tijdens het eten het voedsel uit de neus komt of ze kwijlen of voedsel uit hun mond komt en of ze hoesten of stikken. Het opnieuw bekijken van de symptomen moet gericht zijn op symptomen die wijzen op neuromusculaire symptomen, GI-aandoeningen van bindweefsel en op de aanwezigheid van complicaties. Belangrijke neuromusculaire symptomen zijn zwakheid, gang- of evenwichtstoornissen, tremor en problemen met praten. Belangrijke GI symptomen zijn refluxklachten. Bindweefselaandoeningen betreffen spier- en gewrichtspijn, het fenomeen van Raynaud en veranderingen van de huid (huiduitslag, zwelling, verdikking). Het verleden van de medische geschiedenis moet wijzen op bekende ziekten die dysfagie kunnen veroorzaken (zie tabel 1 en tabel 2).

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek richt zich op bevindingen die neuromusculaire oorzaken suggereren, GI-aandoeningen en aandoeningen van bindweefsel en op de aanwezigheid van complicaties. Algemeen onderzoek moet de nutritionele status evalueren (met inbegrip van het lichaamsgewicht). Een volledig neurologisch onderzoek is van essentieel belang met aandacht voor een rustende tremor, spierkracht en de craniale zenuwen (let op het gag reflex, deze kan normaal afwezig zijn; dus het ontbreken ervan, is dus geen goed signaal van dysfunctie bij slikken). De patiënt zijn gang moet worden geobserveerd en het evenwicht moet worden getest. De huid moet worden onderzocht op uitslag, verdikking of veranderingen van textuur, met name op de vingertoppen. Spieren worden geïnspecteerd op volumereductie en fasciculaties. De hals wordt geëvalueerd op thyromegalie of andere massa’s.

Interpretatie van de bevindingen

Dysfagie die optreedt in combinatie met een acute neurologische uitval, is waarschijnlijk het resultaat van die neurologische uitval. Nieuwe dysfagie bij een patiënt met een stabiele, al lang bestaande neurologische aandoening, heeft wellicht een niet-neruologische oorzaak. Dysfagie voor alleen vaste stoffen suggereert een mechanische obstructie, maar een probleem met zowel vaste stoffen als vloeistoffen is niet-specifiek. Kwijlen en morsen van voeding uit de mond tijdens het eten of nasale regurgitatie suggereert een orofaryngeale stoornis. Regurgitatie van een kleine hoeveelheid voedsel op de zijdelingse compressie van de nek is vrijwel altijd een faryngeaal divertikel. Patiënten die klagen over moeilijkheden om voedsel in te slikken of voedsel wat blijft steken in de onderste slokdarm, hebben meestal gelijk over de locatie. Het gevoel van dysfagie in de bovenste slokdarm kan minder specifiek zijn. Veel bevindingen suggereren specifieke aandoeningen (zie tabel 3), maar zijn van uiteenlopende gevoeligheid en specificiteit. Dus er kunnen niet zomaar gevallen worden afgewezen of aangenomen, maar ze kunnen de diagnose onderbouwen.

Aanvullend onderzoek

Een bariumsliktest geeft veel informate. Als deze test obstructie aantoont, moet endoscopie (en mogelijk biopie) gedaan worden om maligniteit uit te sluiten. Als het slikken van barium negatief is of een beweeglijkheidstoornis suggereert, zal de oesofageale beweeglijkheid gettesten moeten worden.

Tabel 3  Bevindingen passend bij sommige oorzaken
Bevinding	Mogelijke oorzaak
Tremor, ataxie, evenwichtsstoornis	Parkinson's disease
Focale vermoeidheid, specifiek van de faciale musculatuur	Myasthenia gravis
Fasciculaties, spierzwakte	Motor neuron disease, myopathie
Progressieve, constante dysfagie zonder neurologische uitval	Oesofageal obstructie (wrsch. kanker)
GORD	Peptische strictuur
Intermitterende dysfagie	Lower oesophageale ring of diffuse oesoageale spasme
Langzame progressie (maanden/jaren) van dysfagie van vaste en vloeibare stoffen	Achalasie
Massa in nek , thyromegalie	Extrinsieke compressie
Erythemateuze rash, spierpijn	Dermatomyositis
Raynaud's phenomenon, arthralgie, strakke huid, contracturen an de vingers	Systeem sclerose
Dyspneu, hoesten	Aspiration

 

Behandeling

De behandeling is gericht op de specifieke oorzaak. Als complete verstopping optreedt, is onmiddellijke endoscopie van essentieel belang. Als een strictuur, ring of web is gevonden, wordt een zorgvuldige endoscopische dilatatie uitgevoerd. In afwachting van een oplossing kunnen patiënten met orofaryngeale dysfagie profiteren van evaluatie door een revalidatiespecialist. Soms hebben patiënten baat bij het veranderen van positie van het hoofd tijdens het eten of het opnieuw trainen van de slikspieren. Ook oefeningen die de mogelijkheid om een voedselbolus in de mondholte onder te brengen of kracht en coördinatie oefeningen voor de tong kunnen helpen. Patiënten met ernstige dysfagie en recidiverende aspiratie kunnen een maagkatheter nodig hebben.

Bron

1. T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
2. A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
3. A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
4. E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.

Laatste update: 15-12-2016